天津市冷藏冷冻食品贮存服务提供者备案证明补证表

备案号：津（ ）食贮〔 〕第 号

法定代表人

（负责人）姓名
联系电话
统一社会

信用代码
申请补证

原 因	(原备案凭证遗失 (原备案凭证污损
原备案凭证

遗失情况说明

保证申明

本申请人承诺，本表中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印件均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字：

年 月 日 年 月 日
办理意见

办理人员签字： 年 月 日
核准意见

审批人员签字： 年 月 日
发放备案凭证

人员签字
发放日期	年 月 日
领取（收回）

备案证明情况	(原备案凭证遗失，本人已提交情况说明并领取新备案证明。 (原备案凭证污损，本人已交回原信息公示卡并领取新备案证明。

领取人签字： 年 月 日
备注